中医药治疗热性惊厥效果显著

惊厥是儿童时期常见的神经系统急重病症。热性惊厥(febrile seizures)既往又称高热惊厥,是小儿惊厥中最常见的原因,是儿科门急诊常见的病种之一。热性惊厥的定义、诊断及防治是十分重要的临床问题,《中华儿科杂志》曾于1984年发表了我国专家关于本病诊断和治疗的建议,对指导广大儿科医生对本病的临床规范化诊疗发挥了重要作用。近年来,随着神经科学、分子遗传学和癫痫病学的快速发展,关于热性惊厥的发病机制和处理规范,又有不少新的认识,国际上也发表了相关指南或建议,但临床实践中仍缺乏针对本病和相关疾病的高质量指南,尤其是对于热性惊厥的急诊处理、退热剂使用及长期预防等问题,高水平研究证据尤为缺乏。为促进儿科医生全面、正确地诊断和处理热性惊厥及相关临床问题,中华医学会儿科学分会神经学组成立专家组,讨论并制定了"儿童热性惊厥诊断与管理的专家共识(2016)"(简称共识)。

 

 

一、
热性惊厥的概念

热性惊厥的定义尚未完全统一,多数学者采用的定义是:初次惊厥发作在6月龄至5岁,在上呼吸道感染或其他疾病的初期,体温在38 ℃以上时突然出现惊厥,排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常,既往没有无热惊厥史。本共识与美国儿科协会2011年的定义基本相同,即发热(肛温≥38.5 ℃,腋温≥ 38 ℃)伴随的惊厥发作,能够排除中枢神经系统感染及导致惊厥的其他原因,且既往没有无热惊厥病史。

 

热性惊厥的定义可高度概括为发生于特殊发育时期,由发热所诱发的惊厥发作。主要包括3个条件:惊厥发作、发热、年龄。共识中明确指出,部分患儿发作前未发现发热。临床实践中患儿通常在惊厥发作后立即发热,且常常体温升高速度快,程度重。对于这类患者,应注意可能忽视即将发生(实际上常常是已经发生了,只是病史尚未提供)的发热因素,而误诊为癫痫首次发作。由于热性惊厥是"由发热所诱发的惊厥发作",因而要求能够排除导致惊厥的其他原因。事实上,这已经明确了排除"中枢神经系统感染"之意。之所以再次强调,是因为中枢神经系统感染在热性惊厥好发年龄段恰好也较多见,且早期诊断和及时采取针对性治疗对于改善预后,降低死亡率和致残率至关重要。儿科医生对这一重要的惊厥病因一定要时刻保持足够的警惕性。热性惊厥通常发生于发热早期,如果发生于24 h以上,诊断应十分慎重,至于发生于发热3 d以上的惊厥发作,则可临床排除热性惊厥,必须寻找导致惊厥发作的其他原因。

二、
热性惊厥的诊断

 

共识沿用了长期以来的临床分类方法,把热性惊厥分为单纯性和复杂性两类。对于热性惊厥持续状态也采用了惊厥发作时间≥30 min的传统定义。临床实践中应注意,并非是要满足30 min才开始治疗。事实上,目前国内外大多数权威指南推荐,惊厥发作≥5 min(儿童可到10 min),即应考虑开始进入癫痫持续状态的监护处理流程,要及时采用止惊治疗,减轻损伤。惊厥持续≥30 min只是癫痫持续状态的确立诊断标准,并非要等到此时才需要紧急抢救。

 

共识强调,以下情况不应诊断为热性惊厥:既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作、中枢神经系统感染、中毒性脑病、新生儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥,其中既往已明确诊断癫痫者以及新生儿发热伴惊厥者尤应注意。临床实践中虽也有个别上述情况患儿存在热性惊厥的可能性,但发生概率极低,轻易判断热性惊厥不利于对癫痫患儿发作情况及疗效的判断,甚至可能忽视更严重疾病,进而耽误早期针对性治疗,甚至导致死亡和后遗症。

根据定义,热性惊厥实质上是临床排除性诊断,合理的辅助检查成为诊断本病的重要环节。但不能简单地因此过多开展相关检查。共识强调应根据病情选择相应辅助检查。为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因可常规检查血、尿常规,血生化等;对于可疑颅内感染者应及时进行腰椎穿刺检查。脑电图及神经影像检查适用于局灶性惊厥发作或伴局灶神经体征者,单纯性热性惊厥患儿不需常规进行。

 

此外,近年来有关热性惊厥和Dravet综合征等遗传性癫痫综合征关系的研究很多,尤其是离子通道及其受体相关基因的分子遗传学研究,并取得了引人注目的成果[7]。共识建议,对发病年龄小或发作频繁者可进行基因检测。这反映了近年来该领域的最新进展,在有条件的单位,对适用患儿群体开展相关检查,部分病例有可能明确基因诊断,从而为进一步的精准治疗及预后评估,乃至为家族提供准确的遗传咨询奠定基础。

对于辅助检查的选择,临床医生应根据患儿的发病年龄、病史、发热情况、惊厥发作及发病前后的临床特征,进行综合分析。临床最关键的是准确判断和掌握每一个患儿的特点,并应观察临床状态的动态变化,而不是机械地照搬指南。否则就可能出现一股脑打包检查,既增加了患儿的痛苦,又浪费了宝贵的医疗资源,加重了家庭经济负担;或者导致对于病情变化视而不见,缺乏对严重疾病征象的警觉,导致或放任不良预后的发生。

三、
热性惊厥的治疗和预防

关于热性惊厥发作期的治疗,共识认为大多数单纯性热性惊厥呈短暂的单次发作,持续时间1~3 min,强调不必急于用止惊药物治疗。这具有相当重要的临床意义。实践中,无论在家庭还是在基层医疗机构,对于惊厥急救还存在相当多的误区。经常遇到对于短暂的惊厥发作采取不恰当的过分积极的处理手段,甚至导致撬掉牙齿、人为骨折等不良事件。

 

 

预防发作一直是热性惊厥临床处理的关键而缺乏公认指南或规范的问题。本共识基于近年来的研究证据,提出了发热性疾病初期间歇性预防用药的指征,即短时间内频繁惊厥发作(6个月内≥3次或1年内≥4次,或曾经发生过惊厥持续状态,需止惊药物治疗才能终止发作者;可用地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌肠。对于热性惊厥持续状态或复杂性热性惊厥等具有复发或继发癫痫高风险的患儿,可考虑长期口服抗癫痫药物治疗。并要求用药前和监护人充分沟通。单纯性热性惊厥不推荐长期抗癫痫药物治疗。

此外,共识还就热性惊厥患儿的日常生活管理,特别是健康教育要点,尤其是发热性疾病及疫苗预防接种等问题进行了阐述。共识强调疫苗接种对于绝大多数热性惊厥患儿安全有效。即使个别疫苗诱发了再次发作,其严重性、复发率、远期预后等与一般的热性惊厥均无明显差异,因此,不建议禁忌接种疫苗。应通过宣传使家长了解,即使一些疫苗可能引起发热并导致惊厥,绝大多数情况下并不导致严重后果。应引导患儿家长尽量按程序预防接种。

综上所述,共识是基于对近年来发表的临床研究证据制定的,并重点参考了美国儿科学会2011年的相关指南。由于还缺乏高质量的研究证据,尤其是针对我国人群的研究结果,因此其在我国儿科临床的适用性尚待实践中的进一步检验。相信随着高级别的针对我国热性惊厥儿童的临床研究证据的发布,新的相关指南或专家共识将进一步完善,并发挥更大的临床指导意义。

四、
中医药治疗热性惊厥的进展[1-8]

 

近年来中医对小儿热性惊厥的治疗体现出明显的优势,尤其是以牛黄为主的用药治疗,如小儿牛黄清心散治疗热性惊厥的效果尤为明显。经研究发现,小儿牛黄清心散可以通过血脑屏障,保护中枢神经,预防小儿热性惊厥引起的癫痫、智障等神经系统后遗症。针对小儿内热、急惊痰喘、四肢抽搐、神志昏迷有清热解毒、化痰平喘、息风止痉的作用。小儿牛黄清心散是国家临床急重病症用药(国食药监注[2004]21号),被誉为小儿的“安宫牛黄丸”,被儿科专家级临床医生认可,并广泛应用。

 

 

文献资料

1.河北省中医院,河北 石家庄050011 陈英芳 耿少怡

2.中医院儿科,山东 新泰 271200 李玉涵

3.解放军第88医院儿科,山东 泰安 271000 曲德勇 贾祥芝 李慧

4.咸宁学院临床医学院,湖北 咸宁 437100;崇阳县医院, 湖北 崇阳 437500

5.山西省儿童医院消化内科,山西 太原 030013 王沁芳,赵青,原慧云

6.云南文山州人民医院儿科,云南 文山 663000 陆睿

7.李晓黎,蔡丽君。小儿牛黄清心散佐治小儿传染性单核细胞增多症疗效观察。山东省枣庄市市中心人民医院,山东 枣庄 277100

8.李云华,刘茜茜,王蕾。小儿牛黄清心散对热性惊厥患儿血清CB-BB及脑电图的影响。潍坊市中医院,山东 潍坊 261041

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